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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

印刷用ページを表示する更新日:2021年7月26日更新

概要

海外渡航用の目的で、新型コロナウイルスワクチンの接種記録等を、公的に証明するものです。
通常、国内では、予防接種を受けた方にお渡しする接種済証または接種記録書が接種事実の証明となりますが、国際的な往来における利用の際、接種済証や接種記録書では、英語の表記、記載事項の不足、偽造防止対策といった課題があるため、接種済証とは別にワクチン接種証明書を接種者からの申請に基づき交付します。
※当面、用途は国外利用に限定されています。

受付開始日

令和3年7月26日(月曜日)から

申請に必要なもの

1.申請書
  交付申請書 [PDFファイル/53KB]
  交付申請書(記載例) [PDFファイル/58KB]

2.旅券(パスポート)

3.接種券(未使用の「予診のみ」の券等)

4.接種済証または接種記録書(両方ある場合は両方)

5.(郵送による申請の場合)切手を貼った返信用封筒

6.(代理申請の場合)代理権を証明する書面(委任状、登記事項証明書 等)及び代理人の本人確認書類

郵便による申請の場合は、2,3,4はいずれも写し(コピー)を同封してください。
旅券(パスポート)は、旅券番号、姓・名、国籍、有効期間の記載箇所の写しが必要です。
海外渡航での活用が前提であるため、旅券は有効期間内でなければなりません。

※1 旅券(パスポート)は必須です。旧姓・別姓・別名(英字)の併記がある日本の旅券の場合は、それらを確認できる書類も必要です。
※2 接種券を紛失した場合は、マイナンバーが確認できる書類(マイナンバーが記載された住民票の写し等)もしくは住所の記載された本人確認書類が必要です。
※3 接種済証や接種記録書を紛失した場合、予診票の写し(本人控え)があれば添付してください。いずれもない場合、証明書の発行に数日かかる場合があります。
※4 郵送による申請に対する証明書の送付先は、原則、申請者の現住所(住民票の住所)となります。
※5 代理申請の場合の委任状は、任意の様式でかまいません。

郵送による申請の場合の申請先

719-0398
里庄町大字里見1107番地2
里庄町役場 健康福祉課

窓口での申請

里庄町役場 健康福祉課
​なお、本証明書の発行には多少のお時間をいただきますことをご了承ください。

外部リンク

海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について(厚生労働省)<外部リンク>

海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書が使用可能な国・地域一覧(外務省)<外部リンク>

Adobe Reader<外部リンク>

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